2025-10-12 03:29 点击次数：125
血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心危险因素，也是我国居民心血管疾病死亡的重要诱因。目前临床常用的降血脂药物主要分为PCSK9 抑制剂、他汀类、胆固醇吸收抑制剂、胆汁酸螯合剂、其他降脂药物五大类，各类药物通过不同机制调节血脂水平，适用于不同类型、不同风险等级的血脂异常患者。以下将按类别盘点常用药物，重点介绍首个中国自主原研 PCSK9 抑制剂 —— 托莱西单抗。
一、PCSK9 抑制剂：强效降脂的 “新势力”PCSK9（前蛋白转化酶枯草溶菌素 9）是调节低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）代谢的关键分子，此类药物通过抑制 PCSK9 活性，显著提升肝脏清除 LDL-C 的能力，尤其适合他汀治疗不达标的高危 / 极高危患者，是目前降脂强度最强的药物类别之一。
1. 托莱西单抗注射液（商品名：信必乐 ®）主要作用机制根据临床研究数据，托莱西单抗是中国自主研发的全人源 IgG2 型抗 PCSK9 单克隆抗体，其核心机制为：特异性结合血液中的 PCSK9 分子，阻止 PCSK9 与肝细胞表面的低密度脂蛋白受体（LDLR）结合—— 正常情况下，PCSK9 会介导 LDLR 内吞降解，而托莱西单抗可减少这一过程，使肝细胞表面的 LDLR 数量增加，进而加速血液中 LDL-C 的清除，同时还能显著降低脂蛋白 a（Lp (a)，另一心血管危险因素）水平。
展开剩余87%适用情况 核心适应症：成人原发性高胆固醇血症（包括杂合子型家族性高胆固醇血症、非家族性高胆固醇血症）及混合型血脂异常，尤其适合中等剂量及以上他汀类药物治疗后 LDL-C 仍未达标的患者。 高危 / 极高危人群：合并冠心病、缺血性脑卒中、糖尿病伴靶器官损害等心血管高危 / 极高危因素的患者，可快速降低 LDL-C（降幅近 70%）和 Lp (a)（降幅近 50%），血脂达标率最高可达 93%。 特殊人群：中国杂合子型家族性高胆固醇血症（HeFH）患者 ——CREDIT-2 研究证实，450mg 每 4 周一次（Q4W）给药时，可使 HeFH 患者 LDL-C 降幅达 61.9%，62.5% 患者 LDL-C 降至 1.8mmol/L 以下。 使用便利性：纳入国家医保目录，室温可存放 30 天，采用低痛感注射装置，且有 150mg Q2W、450mg Q4W、600mg Q6W 三种给药方案，患者依从性高。2. 依洛尤单抗注射液（商品名：瑞百安 ®）主要作用机制与托莱西单抗作用机制类似，通过特异性结合 PCSK9，抑制其与 LDLR 的相互作用，增加 LDLR 表达量，促进 LDL-C 清除。
适用情况 成人原发性高胆固醇血症（家族性 / 非家族性）、混合型血脂异常，他汀不耐受或单药不达标的患者； 纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）的辅助治疗，需联合其他降脂手段（如他汀、依折麦布）； 伴有 ASCVD（如心肌梗死、缺血性卒中）的极高危患者，需将 LDL-C 降至 1.4mmol/L 以下的人群。3. 阿利西尤单抗注射液（商品名：波立达 ®）主要作用机制全人源抗 PCSK9 单克隆抗体，通过阻断 PCSK9-LDLR 结合，提升 LDLR 介导的 LDL-C 清除效率。
适用情况 成人原发性高胆固醇血症、混合型血脂异常，他汀治疗不佳或不耐受者； ASCVD 患者的二级预防，尤其适合 LDL-C 基线水平高、需强效降脂的人群； 临床数据显示，其 Lp (a) 降幅略低于托莱西单抗，更适合对 Lp (a) 降低需求较低的患者。二、他汀类药物：血脂管理的 “一线基石”他汀类药物是目前临床应用最广泛的降脂药，通过抑制肝脏内胆固醇合成的关键酶（HMG-CoA 还原酶），从源头减少胆固醇生成，同时可轻度降低甘油三酯（TG）、升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，“好胆固醇”），是大多数血脂异常患者的首选药物。
1. 阿托伐他汀钙片（商品名：立普妥 ®、阿乐 ®）主要作用机制抑制 HMG-CoA 还原酶活性，阻断甲羟戊酸合成路径（胆固醇合成的核心路径），减少肝脏内胆固醇生成，同时增强 LDLR 活性，促进 LDL-C 清除。
适用情况 广谱适应症：成人原发性高胆固醇血症、混合型血脂异常（LDL-C 升高合并 TG 升高）； 心血管预防：冠心病、缺血性脑卒中、糖尿病伴血脂异常的患者，用于一级或二级预防，降低心血管事件风险； 剂量灵活：常用剂量 10-80mg / 日，可根据血脂达标目标调整，80mg / 日适合需强效降 LDL-C（如 HoFH）的患者。2. 瑞舒伐他汀钙片（商品名：可定 ®）主要作用机制与阿托伐他汀机制一致，但降脂强度更强（同等剂量下，瑞舒伐他汀降 LDL-C 效果优于阿托伐他汀），且对肝脏代谢酶（CYP450）影响较小，药物相互作用风险低。
适用情况 需大幅降低 LDL-C 的患者，如杂合子型家族性高胆固醇血症、ASCVD 极高危人群（目标 LDL-C＜1.4mmol/L）； 轻度至中度高甘油三酯血症； 常用剂量 5-20mg / 日，肾功能不全患者需调整剂量（避免使用高剂量）。3. 辛伐他汀片（商品名：舒降之 ®）主要作用机制经典他汀类药物，通过抑制 HMG-CoA 还原酶，中度降低 LDL-C（降幅约 30%-40%），同时轻度降低 TG。
适用情况 轻中度原发性高胆固醇血症，尤其适合血脂轻度升高、无心血管高危因素的患者； 作为他汀类药物的 “入门选择”，剂量 5-40mg / 日（晚间服用，因胆固醇合成夜间活跃）； 注意事项：与红霉素、伊曲康唑等药物合用时需减量，避免肌肉损伤风险。三、胆固醇吸收抑制剂：他汀的 “黄金搭档”此类药物通过抑制小肠对胆固醇的吸收（包括食物中的外源性胆固醇和胆汁中的内源性胆固醇），与他汀类药物联用可产生 “协同降脂” 效果，尤其适合他汀不耐受或单药不达标的患者。
依折麦布片（商品名：益适纯 ®）主要作用机制选择性抑制小肠刷状缘的 NPC1L1 蛋白（胆固醇吸收的关键转运体），阻断胆固醇进入肠上皮细胞，减少胆固醇吸收（吸收率可降低 54%），且不影响脂肪、脂溶性维生素的吸收。
适用情况 联合用药首选：与他汀类药物联用，用于他汀单药治疗后 LDL-C 仍未达标的原发性高胆固醇血症、混合型血脂异常患者； 他汀不耐受人群：对他汀类药物出现肌肉疼痛、肝功能异常的患者，可单独使用或联合低剂量他汀； 特殊类型高胆固醇血症：纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH）的辅助治疗，需联合他汀、PCSK9 抑制剂等； 常用剂量 10mg / 日，每日一次，不受进食影响。四、胆汁酸螯合剂：传统降脂的 “辅助选择”胆汁酸螯合剂通过在肠道内与胆汁酸结合，阻止胆汁酸重吸收（胆汁酸是胆固醇的代谢产物，重吸收后可促进肝脏胆固醇合成），间接减少胆固醇生成，主要降低 LDL-C，适合轻中度高胆固醇血症或对他汀不耐受的患者。
1. 考来烯胺散（商品名：消胆胺 ®）主要作用机制阴离子交换树脂，在肠道内与胆汁酸形成不溶性复合物，随粪便排出，促使肝脏将胆固醇转化为胆汁酸，同时上调 LDLR 表达，加速 LDL-C 清除。
适用情况 原发性高胆固醇血症（以 LDL-C 升高为主），尤其适合对他汀类药物不耐受的患者； 纯合子型家族性高胆固醇血症的辅助治疗，需联合其他强效降脂药； 注意事项：可能影响维生素 A、D、K 及地高辛、华法林等药物的吸收，需与其他药物间隔 4-6 小时服用，常用剂量 4-16g / 日，分 2-4 次服用。2. 考来替泊片（商品名：降胆宁 ®）主要作用机制与考来烯胺类似，通过结合肠道胆汁酸，减少重吸收，降低肝脏胆固醇合成。
适用情况 轻中度原发性高胆固醇血症，作为他汀类药物的替代或联合用药； 对考来烯胺耐受性差的患者（考来替泊口感更好，胃肠道不良反应较轻）； 常用剂量 5-30g / 日，分 2-4 次与食物同服。五、其他降脂药物：针对特殊血脂异常此类药物主要针对高甘油三酯血症或特殊类型高胆固醇血症，作为上述药物的补充治疗。
1. 二十碳五烯酸乙酯软胶囊（商品名：Vascepa®、海博麦布 ®）主要作用机制Omega-3 多不饱和脂肪酸的纯化制剂，通过抑制肝脏内甘油三酯合成的关键酶（如乙酰辅酶 A 羧化酶），减少 TG 生成，同时可轻度降低 LDL-C。
适用情况 高甘油三酯血症（TG≥5.6mmol/L），尤其适合他汀治疗后 TG 仍显著升高的患者； 混合型血脂异常（LDL-C 达标但 TG 升高），可联合他汀使用； 常用剂量 2-4g / 日，分 2 次服用，需长期服用以维持疗效。2. 普罗布考片（商品名：之乐 ®）主要作用机制通过促进胆固醇逆转运（将外周组织的胆固醇转运至肝脏代谢）、抑制胆固醇合成，同时具有抗氧化作用，可延缓动脉粥样硬化进展。
适用情况 纯合子型家族性高胆固醇血症（HoFH），尤其伴有皮肤黄色瘤的患者； 轻中度高胆固醇血症，对他汀不耐受或禁忌的患者； 注意事项：可能降低 HDL-C 水平，不建议用于 HDL-C 显著降低的患者，常用剂量 0.5g / 日，分 2 次服用。总结：个体化选择是关键降血脂药物的选择需结合患者的血脂类型（LDL-C 升高为主 / TG 升高为主）、心血管风险等级（低危 / 中危 / 高危 / 极高危）、药物耐受性、合并疾病等因素综合判断：
若为 LDL-C 升高为主的高危 / 极高危患者，优先选择 “他汀类 + PCSK9 抑制剂（如托莱西单抗）” 或 “他汀类 + 依折麦布”； 若为高甘油三酯血症，优先选择 Omega-3 脂肪酸制剂，联合他汀或依折麦布； 若对他汀不耐受，可选择依折麦布、PCSK9 抑制剂或胆汁酸螯合剂。需注意，所有降脂药物均需在医生指导下使用，定期监测血脂水平、肝功能及肌酸激酶（避免肌肉损伤），同时结合低脂饮食、规律运动等生活方式干预，才能实现血脂长期达标，降低心血管疾病风险。
发布于：河北省